Implementatie van een proactief zorgprogramma voor kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk: van onderzoek naar praktijk

Samenvatting

Achtergrond
Multimorbiditeit, functionele beperkingen en kwetsbaarheid bij thuiswonende ouderen leiden tot een toenemende
zorgcomplexiteit in de eerstelijn. Een proactieve, integrale aanpak is hierbij noodzakelijk. In de periode oktober 2014–oktober
2015 is een evidence-based proactief zorgprogramma voor kwetsbare ouderen geïmplementeerd in de regio Noord-West
Veluwe en Zeewolde. In deze studie is de haalbaarheid van de implementatie geëvalueerd. De focus lag op de verbinding en
samenwerking tussen het medische en sociale domein.
Methoden
Met een mixed-methods design zijn verschillende procesindicatoren geanalyseerd. Data waren afkomstig van routine
zorggegevens uit de huisartsenpraktijk, vragenlijsten en interviews met ouderen. De vragenlijsten gaven inzicht in
verwachtingen en ervaringen ten aanzien van het programma en waren op baseline en na zes maanden follow-up afgenomen
bij huisartsen, praktijkondersteuners ouderenzorg (POH’s-OZ) en na 12 maanden bij andere professionals uit verschillende
domeinen (stakeholders). Interviews met ouderen en hun mantelzorgers brachten de ervaringen in kaart. Regionale
werkgroepen waren opgezet waarin verschillende professionals participeerden om de verbinding tussen de domeinen te
realiseren.
Resultaten
Het proactieve zorgprogramma is geïmplementeerd in 42 huisartsenpraktijken die zorg verlenen aan 7904 75-plussers. In
totaal vulden 101 zorgverleners en 44 stakeholders de vragenlijst in. Voorafgaand aan de implementatie bleek zowel bij
zorgverleners als bij de stakeholders behoefte aan meer structuur, samenwerking en coördinatie in de zorgverlening aan
kwetsbare ouderen. De implementatie van het proactieve zorgprogramma verbeterde significant de structuur in de
organisatie van zorg en transparantie over verwijsmogelijkheden met respectievelijk 34 % (p ≤ .001) en 27 % (p = .009). Zowel
zorgverleners als stakeholders gaven na afloop van de implementatie aan kwetsbare ouderen beter in beeld te hebben dan
voor de implementatie (p = .005). Ongeveer de helft van de deelnemers vond na afloop dat de regionale afstemming is
verbeterd. Kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers waren tevreden met de insteek, opzet en uitvoering van de nieuwe
proactieve zorg. De POH’s-OZ gaven aan dat de screeningsvragenlijst te lang was en veel tijd kostte. Ook is niet voor alle
ouderen die kwetsbaar waren een zorgplan opgesteld.
Conclusie
De implementatie van het proactieve zorgprogramma bleek haalbaar. Een sterke verbinding en domein overstijgende
samenwerking is gerealiseerd. Het programma kon eenvoudig aangepast worden aan de actualiteit en de lokale context.